Επεμβάσεις στεφανιαίας παράκαμψης (CABG, επεμβάσεις Bypass)
Στεφανιαία νόσος είναι η ασθένεια των στεφανιαίων αγγείων της καρδιάς. Αυτά είναι αρτηρίες, «σωληνάκια», από τις οποίες περνάει το αίμα που οξυγονώνει και τρέφει την καρδιά, ώστε αυτή να μπορεί να λειτουργεί. Η στεφανιαία νόσος είναι η αρρώστια η οποία παραδοσιακά θεραπεύεται με την επέμβαση bypass.
Κάτω από ορισμένες συνθήκες αυτές οι αρτηρίες στενεύουν (με απλά λόγια «μαζεύουν πουρί»). Καθώς αυτό συνεχίζεται, στενεύει κι άλλο ο αυλός των αγγείων και δεν μπορεί να περάσει το αίμα - όσο πρέπει, με την ευκολία που πρέπει - για να μεταφέρει το οξυγόνο και τις θρεπτικές ουσίες στην ίδια την καρδιά. Αν μείνει αυτό χωρίς θεραπεία τότε θα φράξουν, θα βουλώσουν και δε θα μπορεί να περάσει καθόλου αίμα. Τότε θα έχουμε τη δημιουργία ενός εμφράγματος, που σημαίνει νέκρωση ενός τμήματος του μυ της καρδιάς σαν συνέπεια της έλλειψης αίματος και οξυγόνου.
Η κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου τις περισσότερες φορές είναι η στηθάγχη. Ως στηθάγχη ορίζεται ένα ακαθόριστο αίσθημα πίεσης, σύσφιξης, βάρους, μουδιάσματος ή καψίματος στο θώρακα, στα χέρια, στη ράχη, στην ωμοπλάτη ή στο σαγόνι. Μπορεί να συμβαίνει κάποιο ή περισσότερα από αυτά. Όμως, δεν είναι υποχρεωτικό ο ασθενής που έχει στεφανιαία νόσο να νιώσει αυτό το σύμπτωμα της στηθάγχης. Ενδέχεται σε κάποιους ασθενείς αντί για στηθάγχη να εμφανίζεται μόνο ένα φούσκωμα – σαν δυσπεψία - ένα αίσθημα δύσπνοιας στη σωματική κόπωση, εύκολη κόπωση, αλλά μπορεί και τίποτα. Σε μερικούς ασθενείς αυτή η νόσος έχει σαν πρώτη κλινική εκδήλωση τον αιφνίδιο θάνατο. Είναι αυτό που ακούμε καμιά φορά: «Δεν είχε τίποτα και ξαφνικά έπεσε κάτω νεκρός».
Τι συνέπειες έχει το έμφραγμα για τον ασθενή;
Περίπου οι μισοί από τους ασθενείς που παθαίνουν έμφραγμα πεθαίνουν τις δύο πρώτες ημέρες ότι και να κάνουμε. Τι γίνεται με τους υπόλοιπους; Σε ένα μεγάλο μέρος των ασθενών μπορεί μετά το έμφραγμα να χαλάσει η καρδιά και από την αδυναμία να μην μπορεί να περπατήσει ο ασθενής ούτε 10 μέτρα. Μερικοί από τους ασθενείς επειδή έχει χαλάσει η καρδιά τους περνάνε στη λεγόμενη καρδιακή ανεπάρκεια. Κάποιοι από αυτούς μάλιστα δεν μπορούν να αναπνεύσουν λόγω της αδυναμίας της καρδιάς. Είναι αναγκασμένοι να είναι συνεχώς καθιστοί. Μερικοί δεν μπορούν να ξαπλώσουν καν για να κοιμηθούν, ακόμα και στον ύπνο κοιμούνται καθιστοί ή εξαρτώνται από το οξυγόνο. Σε ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των ασθενών μπορεί, κατά τη διάρκεια του εμφράγματος, να συμβεί και ένα βαρύ εγκεφαλικό επεισόδιο, που θα τους οδηγήσει να περάσουν το υπόλοιπο της ζωής τους σε αναπηρικό καροτσάκι.
Διάγνωση της στεφανιαίας νόσου
Πέρα από την κλινική περιγραφή των συμπτωμάτων που θα κάνει ο ασθενής στο γιατρό υπάρχουν και πιο ειδικές εξετάσεις για τη διάγνωση αυτής της αρρώστιας. Πρώτο είναι το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), το οποίο τις λιγότερες φορές λέει την αλήθεια. Το τεστ κόπωσης είναι ένα ΗΚΓ κάτω από συνθήκες σωματικής άσκησης. Επιπλέον υπάρχει και το σπινθηρογράφημα της καρδιάς, κατά το οποίο χρησιμοποιούμε ένα ραδιενεργό φάρμακο, το θάλιο, το οποίο δείχνει κάποιες περιοχές της καρδιάς όπου το αίμα φτάνει λιγότερο κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Υπάρχουν και αρκετές ακόμη εξειδικευμένες εξετάσεις.
Η στεφανιογραφία είναι αυτή που με σημαντική ειδικότητα θα μπορέσει να δείξει κατά πόσο ο άρρωστος έχει τέτοιας μορφής στεφανιαία νόσο, ώστε να χρειάζεται να πάρει κάποια φάρμακα ή να του γίνει αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) ή χειρουργείο.
Σήμερα και εδώ και πολλά χρόνια υπάρχει και η αναίμακτη στεφανιογραφία, η οποία δείχνει με μεγάλη σιγουριά εάν δεν υπάρχει αυτή η αρρώστια. Όταν όμως η αναίμακτη στεφανιογραφία δείξει κάποιας μορφής στεφανιαία νόσο, τότε συνήθως πρέπει να γίνει η κλασική στεφανιογραφία, η οποία πλέον γίνεται πια συχνότερα μέσω της κερκιδικής αρτηρίας που βρίσκεται στο χέρι του ασθενούς.
Αντιμετώπιση Στεφανιαίας Νόσου
Αγγειοπλαστική ή Μπαλονάκι
Με το μπαλονάκι (αγγειοπλαστική) μπαίνει ένας καθετήρας (ένα λεπτό σωληνάκι) από μια αρτηρία του σώματος είτε από το πόδι είτε πιο μοντέρνα από το χέρι και φτάνει μέχρι την καρδιά. Ο καθετήρας φέρει στην άκρη του ένα μπαλονάκι. Καθώς φουσκώνει το μπαλονάκι συνθλίβει το πουρί στα τοιχώματα του αγγείου και το αγγείο ανοίγει. Κατόπιν σταθεροποιείται το αποτέλεσμα με ένα πλέγμα, το λεγόμενο stent.
Υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες διεθνών εταιρειών, συνήθως σε συμφωνία καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών, που ορίζουν σε ποιους ασθενείς είναι προτιμότερο να γίνεται αγγειοπλαστική.
Θεραπεία: Αορτοστεφανιαία πράκαμψη
Σε προχωρημένες μορφές της στεφανιαίας νόσου αποτελεσματική και οριστική θεραπεία είναι η επέμβαση Bypass.
Πολλές εργασίες τα τελευταία χρόνια προσπάθησαν να αποδείξουν την ισοδυναμία ανάμεσα στην αγγειοπλαστική και στην επέμβαση bypass, που αποτελεί το «χρυσό κανόνα». Συνήθως καθώς προχωρούν τα χρόνια μετά μια παρέμβαση - στο 2ο, 3ο, 4ο και κυρίως στον 5ο χρόνο - βλέπουμε ότι η επέμβαση bypass είναι κάτι το οριστικό, που δίνει τελική θεραπεία στη στεφανιαία νόσο.
Η επέμβαση bypass συνίσταται στη χρήση καινούργιων μοσχευμάτων, κατεξοχήν αρτηριών αλλά μερικές φορές και φλεβών. Έτσι, παρακάμπτοντας τη στένωση, φέρνουμε από άλλο «δρόμο» αίμα και αποκαθιστούμε την τροφοδοσία του μυοκαρδίου. Από αύτη την παράκαμψη προέρχεται και η ονομασία της επέμβασης: bypass.
Τεχνικές:
1. Κλασική ή συμβατική τεχνική: Μετά τη διάνοιξη του θώρακα συνδέεται η καρδιά και το κυκλοφορικό σύστημα του ασθενή μέσω ειδικών σωλήνων με ένα μηχάνημα που λέγεται μηχάνημα εξωσωματικής κυκλοφορίας. Το μηχάνημα αυτό αναλαμβάνει προσωρινά τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων. Έτσι ενώ η καρδιά και οι πνεύμονες είναι σταματημένα το αίμα οξυγονώνεται από το μηχάνημα αυτό αλλά και αντλείται από αυτό το μηχάνημα σε όλο το σώμα, έτσι ώστε να μπορεί να γίνει αυτή η λεπτεπίλεπτη επέμβαση. Με αυτή την επέμβαση, η οποία λέγεται επέμβαση ανοικτής καρδιάς, η καρδιά είναι σταματημένη.
2. Πάλλουσα καρδιά (Off-Pump): Με αυτή την τεχνική δε χρησιμοποιείται το μηχάνημα της εξωσωματικής κυκλοφορίας και η καρδιά δουλεύει καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης, κάνοντας το έργο που είναι προγραμματισμένη να κάνει, δηλαδή να αντλεί το αίμα για όλο το σώμα καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Οι λεπτεπίλεπτες ραφές που πρέπει να γίνουν ώστε να ραφτεί η καινούργια αρτηρία στην αρτηρία της καρδιάς πραγματοποιούνται σταθεροποιώντας μόνο ένα μικρότατο σημείο της επιφάνειας της καρδιάς, εκεί όπου βρίσκεται η άρρωστη αρτηρία, την οποία θέλουμε να παρακάμψουμε.
Η τεχνική αυτή είναι που κυρίως χρησιμοποιούμε, εξασφαλίζοντας στον ασθενή κατά την επέμβαση συνθήκες πιο κοντά στη φυσιολογική του λειτουργία, με λιγότερη επιβάρυνση άλλων συστημάτων του οργανισμού. Ακριβώς γι αυτό το λόγο είναι η συνιστώμενη τεχνική σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών.
3. Ενδοσκοπική τεχνική: Σε αυτή την επέμβαση δεν ανοίγει ο θώρακας αλλά γίνεται μια μικρότατη τομή 5-7cm. Πρώτα από όλα παρασκευάζεται η αριστερή έσω μαστική αρτηρία. Μετά αφού ανοίξουμε το περικάρδιο (έναν υμένα ο οποίος περιβάλλει την καρδιά) και χρησιμοποιώντας έναν στεφανιαίο σταθεροποιητή με την τεχνική της πάλλουσας καρδιάς ράβουμε την αρτηρία στην άρρωστη αρτηρία την οποία θέλουμε να παρακάμψουμε.
4. Ρομποτική τεχνική: Σε αυτή την περίπτωση η έσω μαστική αρτηρία την οποία θέλουμε να χρησιμοποιήσουμε για να παρακάμψουμε την άρρωστη αρτηρία της καρδιάς παρασκευάζεται μέσω μικρότατων τομών 1cm από όπου περνάνε οι βραχίονες ενός ρομπότ. Οι βραχίονες αυτοί μιμούνται τις κινήσεις των χεριών του χειρουργού, ο οποίος κάθεται μπροστά σε μία κονσόλα και βλέποντας μέσα από ένα ενδοσκόπιο, με μια κάμερα παρασκευάζει αυτή την αρτηρία. Αφού γίνει αυτό έχουμε πάλι σταθεροποίηση με ένα μικρό σταθεροποιητή, ο οποίος περνάει από ένα άνοιγμα του θώρακος μόλις 1cm, σταθεροποιείται η αρτηρία την οποία θέλουμε να παρακάμψουμε και έμμεσα με τα χέρια του ρομπότ ράβεται η καινούργια αρτηρία στην άρρωστη αρτηρία της καρδιάς.
Τα αποτελέσματα της επέμβασης bypass είναι με απόσταση καλύτερα από τη φαρμακευτική αγωγή αλλά και από την αγγειοπλαστική/μπαλονάκι και εργασίες μας δείχνουν ότι, καθώς χρησιμοποιείται η έσω μαστική αρτηρία στην κεντρική αρτηρία της καρδιάς, με πιθανότητα >98% θα έχουμε επιτυχία σε αυτή την επέμβαση και δε θα χρειαστεί ξανά παρέμβαση για τουλάχιστον 20-30 χρόνια.